12 października - Światowy Dzień Reumatyzmu

"Choć są to schorzenia rzadsze niż zwyrodnieniowa choroba stawów, to dotyczą znacznie młodszych, aktywnych zawodowo osób" - podkreślił prof. Piotr Wiland z Akademii Medycznej we Wrocławiu, były konsultant krajowy ds. reumatologii.

Jak wyjaśnił specjalista, najczęstszą chorobą zapalną stawów jest RZS. Występuje w populacji z częstością 1 proc., zatem w Polsce cierpi na nie ok. 380 tys. osób. Pierwsze objawy RZS pojawiają się między 20 a 50 rokiem życia. Kobiety chorują średnio 3 razy częściej niż mężczyźni.

Dokładna przyczyna rozwoju RZS nie jest znana, ale zalicza się je do schorzeń autoagresywnych, tj. wywołanych atakiem komórek odporności na własne tkanki.

"Choroba zaczyna się zwykle obrzękiem i bólem tzw. małych stawów, czyli stawów rąk, stóp. Ale mogą też pojawić się objawy niespecyficzne, jak uczucie osłabienia, stany gorączkowe, czy chudnięcie, a stawy zaczynają boleć później" - wyjaśniła dr n. med. Maria Rell-Bakalarska z Instytutu Reumatologii.

RZS ma charakter postępujący, stopniowo prowadzi do destrukcji, zniekształcenia stawów (później również większych, jak kolanowe, barkowe, łokciowe, biodrowe) oraz kalectwa. Szacuje się, że ok. 40 proc. chorych w ciągu 5 lat przestaje pracować i przechodzi na renty, dlatego RZS uważa się za duży problem społeczny. "Jest to choroba związana z cierpieniem, ale też skracająca życie pacjentów o 7-10 lat" - zaznaczyła reumatolog.

Jej zdaniem, RZS nie musi być równoznaczne z kalectwem, ale chory ma szanse w walce z tą chorobą tylko wówczas, gdy rozpozna się ją wcześnie. "To pozwala wdrożyć leczenie zanim jeszcze pojawią się nieodwracalne zmiany w stawach" - podkreśliła. Niestety, polscy pacjenci z chorobami zapalnymi stawów późno trafiają do reumatologa.

Według specjalistów, można to przypisać wielu czynnikom. "Po pierwsze, problemem jest zmiana nastawienia lekarzy rodzinnych do pacjentów, który zgłaszają się do nich z dolegliwościami bólowymi stawów. Chodzi o to, by nie skupiali się tylko na szybkim podaniu leków przeciwbólowych, ale też na starannej diagnostyce" - powiedziała dr Rell-Bakalarska.

Zdaniem prof. Wilanda, problemem jest tu zbyt niska wycena przez Narodowy Fundusz Zdrowia porad reumatologicznych oraz procedur diagnostycznych, przez co nie są one opłacalne w warunkach ambulatoryjnych. "Chodzi o to, że wycena NFZ w żaden sposób nie pokrywa pełnego procesu diagnostycznego. To sprawia też, że wielu chorych niepotrzebnie trafia do szpitala w celach diagnostycznych" - dodała dr Rell-Bakalarska.

Poza tym, lekarze rodzinni nie w każdym przypadku wystawiają skierowanie do reumatologa, bo uważają, że sami mogą podjąć terapię. Inna sprawą jest utrudniony dostęp do specjalistów ze względu na konieczność oczekiwania na wizytę. Poza tym, w danym mieście może nie być poradni reumatologicznej, podkreślił prof. Wiland.

Znaczenie ma również fakt, że schorzeń reumatycznych jest bardzo dużo, bo ponad 200, a niektóre z nich przebiegają dosyć podstępnie i trudno je rozpoznać. Najlepszym przykładem jest zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, na które chorują głównie młodzi mężczyźni w wieku od 16 do 40 roku życia. "Początkowe objawy ZZSK to bóle krzyża, więc panowie myślą, że im to przejdzie i nie idą do lekarza przez rok czy dwa lata" - powiedział reumatolog.

Jego zdaniem, poprawa świadomości społecznej mogłaby skrócić ścieżkę chorego do reumatologa. Chodzi o to, by pacjenci, u których pojawiają się objawy wskazujące na zapalenie stawów, tj. obrzęk utrzymujący się przez dłuższy czas (ok. 3 tygodni lub czy dłużej) jak najszybciej trafiali do lekarza.

Jak zaznaczyła dr Rell-Bakalarska, większości chorym za zapalne schorzenia stawów pomagają klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, czyli spowalniające lub hamujące destrukcję stawów - takie jak metotreksat, czy najnowszy w tej grupie leflunomid. Natomiast ok. 10-15 proc. pacjentów powinna otrzymywać drogie terapie biologiczne. Są to chorzy, u których nie skutkują leki tradycyjne, albo ci, u których choroba ma agresywny przebieg.

Niestety, w Polsce dostępność skutecznych metod leczenia dla pacjentów jest ciągle niedostateczna. Często przyczyną są bariery natury administracyjnej. Przykładem jest finansowanie terapii klasycznym lekiem modyfikującym leflunomidem w ramach programu terapeutycznego.

"W związku z tym, pacjent musi trafić do ośrodka, który ma podpisaną z NFZ umowę na leczenie biologiczne, choć leflunomid lekiem biologicznym nie jest i jest też 10 razy tańszy. Następnie, chory musi raz w miesiącu taki ośrodek odwiedzić, by się rozliczyć, więc dobrze jeśli ma do niego blisko, ale gdy mieszka w innym mieście, na drugim końcu województwa to oznacza dla niego dodatkowe koszty dojazdu i noclegu. Nie mówiąc już o tym, że zabiera to czas i pacjentów, ich rodzin oraz lekarzy, którzy muszą gromadzić i opracowywać stosy dokumentacji" - powiedział prof. Wiland.

Zdaniem dr Rell-Bakalarskiej, lek ten powinien być dostępny dla pacjentów w ramach listy refundacyjnej, bo jest lekiem podstawowym. O jego wyborze powinien decydować lekarz prowadzący. Tak jest niemal w całej Europie.

Leflunomid uzyskał niedawno pozytywną ocenę rady konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych i w związku z tym jest szansa na jego refundację, zaznaczyła reumatolog.

Innym problemem jest dostępność bardzo drogich terapii biologicznych, z których pacjenci mogą korzystać w ramach programów terapeutycznych. Do niedawna istniał tylko program dla chorych na RZS, ale ostatnio pojawił się również program dla pacjentów z ZZSK, choć na razie nie działa on jeszcze w praktyce. "Natomiast ciągle nie możemy się doczekać programu w łuszczycowym zapaleniu stawów, więc ci chorzy nie mają w zasadzie żadnej szansy na leczenie" - powiedziała dr Rell-Bakalarska.

Ale istnienie programu też nie zapewnia dostępu do terapii wszystkim potrzebującym pacjentom. Według reumatolog, jest to m.in. związane z tym, że procedura wprowadzania do programu jest skomplikowana i wymaga czasu, więc mogą sobie na nią pozwolić tylko lekarze pracujący w klinikach lub oddziałach.

Zdaniem prof. Wilanda, utrudnieniem administracyjnym, które spowalnia wprowadzanie chorych do programu jest ich kwalifikacja. Odbywa się ona poprzez wpisanie do aplikacji komputerowej, a następnie jest zatwierdzane lub odrzucane przez specjalną komisję koordynacyjną. "Zatwierdzanie chorych przez dodatkowe grono osób, które obraduje raz w miesiącu mogłoby się sprawdzić na poziomie małego województwa. Niemożliwe jest natomiast, żeby zdołała ona na jednym posiedzeniu podjąć decyzję o kilkudziesięciu czy nawet kilkuset pacjentach" - wyjaśnił reumatolog. Podkreślił, że w ten sposób odpowiedzialność związana z włączeniem lub niewłączaniem danego pacjenta do programu przenosi się z lekarza prowadzącego na komisję, która pacjenta nie zna. Jest to też sprzeczne z zasadami, które panują w medycynie "wpierw chorego zbadaj osobiście, a następnie podejmij decyzję o leczeniu"

Jak zaznaczyła dr Rell-Bakalarska, istnieją również leki biologiczne podawane podskórnie raz na tydzień lub na dwa tygodnie i na całym świecie pacjenci mają możliwość otrzymywać je w domu - tak jak chorzy na cukrzycę mogą dokonywać iniekcji insuliny w domu. "Niestety w Polsce jest to niemożliwe i pacjent musi dojeżdżać w do szpitala w sprawie zastrzyku podskórnego, co jest absurdem" - dodała.

Trudno się też dopatrzyć logiki w ustaleniach programu terapeutycznego dla chorych na RZS, zgodnie z którymi pacjentowi zabiera się terapię po jednorazowym stwierdzeniu poprawy lub cofnięcia się choroby (remisji), uznali reumatolodzy. "Nigdzie na świecie nie podejmuje się decyzji o przerwaniu leczenia na podstawie jednorazowego stwierdzenia remisji. W większości krajów musi się ona utrzymywać przynajmniej 6 miesięcy" - skomentował prof. Wiland.

Jak podkreślił, po nagłym odstawieniu leku u bardzo wielu chorych dochodzi do pogorszenia i po 2-3 miesiącach trzeba znowu zastosować terapię. Ale statystyka liczby leczonych może się przez to poprawić. "Jest to marnowanie efektów leczenia i niepotrzebne wydawanie pieniędzy. Uważam, że lepiej jest leczyć dobrze mniejszą grupę chorych, niż dużą grupę - źle" - dodał reumatolog. Dlatego, decyzję o odstawieniu leku powinno się zostawiać lekarzowi.

Dr Rell-Bakalarska przypomniała, że w wielu zapalnych chorobach reumatycznych objawy dotyczą nie tylko stawów. W RZS na przykład główną przyczyną zgonów są choroby układu krążenia. Inne pozastawowe objawy schorzeń zapalnych narządu ruchu to: zapalenia naczyń, zespół suchości, zmiany w obrębie układu nerwowego, w obrębie płuc, nerek i przewodu pokarmowego. Ich powikłaniem mogą być również złamania w przebiegu osteoporozy.

Dlatego bardzo ważna jest kompleksowa opieka nad chorymi i współdziałanie reumatologa z innymi specjalistami, jak kardiolog, specjalista w zakresie leczenia bólu, psycholog, bo chorzy często mają objawy depresji.

Poza tym, niezbędną formą terapii tych chorych jest rehabilitacja - np. ćwiczenie stawów rąk, które są najwcześniej dotknięte zmianami, powiedziała dr Rell-Bakalarska.

"Niestety, w państwowych placówkach ambulatoryjnych w Polsce +umarło+ kompleksowe podejście do pacjenta, a dostępność do rehabilitacji jest u nas jeszcze gorsza niż do terapii" - powiedziała dr Rell-Bakalarska. Tymczasem długie oczekiwanie na rehabilitacji zmniejsza szanse na to, że przyniesie ona pozytywny efekt. (PAP)